Comment rédiger un bilan ergothérapeutique complet

Pourquoi la structure du bilan est déterminante

Le bilan ergothérapeutique est la pierre angulaire de la prise en charge. C'est lui qui justifie vos objectifs thérapeutiques, documente l'évolution du patient et constitue la pièce maîtresse du dossier médical. Un bilan mal structuré, même s'il reflète une évaluation rigoureuse, nuit à la lisibilité interprofessionnelle et fragilise la traçabilité clinique.

Ce guide présente un cadre en cinq parties applicable à la plupart des contextes : libéral, hospitalier ou médico-social.

---

1. L'anamnèse : comprendre la situation globale

L'anamnèse est le premier contact documenté avec la réalité du patient. Elle comprend :

• Données administratives : âge, situation familiale, profession, lieu de vie
• Motif de consultation : demande exprimée par le patient et/ou les proches, demande médicale
• Antécédents médicaux pertinents : pathologies chroniques, chirurgies, hospitalisations récentes
• Traitements en cours : médicaments pouvant influencer les performances cognitives ou motrices
• Environnement de vie : domicile (maison/appartement, accessibilité), entourage aidant

Ce qu'il ne faut pas négliger

Le vécu subjectif du patient est cliniquement précieux. Notez comment il décrit ses difficultés dans ses propres mots. Cette verbalisation oriente souvent l'évaluation mieux qu'un score standardisé.

---

2. L'observation clinique

Avant toute passation formelle, une phase d'observation libre permet de relever :

• La présentation générale (tenue, affect, orientation temporo-spatiale)
• Les capacités de communication verbale et non verbale
• Les compensations spontanées déjà mises en place
• La tolérance à l'effort et au bruit

Consignez ces observations avec des formulations comportementales et observables : « Le patient utilise la main gauche pour compenser la faiblesse droite » plutôt que « difficulté motrice du côté droit ».

---

3. Les évaluations standardisées

Le choix des outils doit être justifié par rapport à l'hypothèse clinique. Pour chaque outil utilisé, précisez :

• Le nom complet de l'évaluation et sa version
• Les conditions de passation (durée, adaptations éventuelles)
• Les scores bruts et leur interprétation (percentile, seuil clinique)
• Les limites de validité dans ce contexte particulier

Exemples d'outils fréquemment utilisés

| Domaine | Outils courants | |---------|----------------| | Activités de la vie quotidienne | MIF, KATZ, Barthel | | Cognition | MoCA, MMSE, Test de l'horloge | | Motricité fine | Purdue Pegboard, Box & Block | | Participation sociale | MHAVIE, OPHI-II | | Douleur | EVA, DN4 |

---

4. La synthèse clinique et les objectifs SMART

La synthèse ne répète pas les scores : elle les interprète. Elle répond à la question « Qu'est-ce que ces résultats signifient pour les activités de la vie quotidienne de ce patient ? »

Formuler des objectifs SMART

Un objectif thérapeutique doit être :

• Spécifique : cibler une activité ou une capacité précise
• Mesurable : quantifiable (score, fréquence, durée)
• Atteignable : réaliste au regard du potentiel identifié
• Pertinent : centré sur les priorités exprimées par le patient
• Temporel : assorti d'un délai de réévaluation

Exemple : « Dans 6 semaines, Madame X réalisera seule son habillage du haut du corps en moins de 10 minutes, sans aide humaine, avec utilisation du crochet d'habillage. »

---

5. Les recommandations et le plan d'intervention

La dernière section détaille :

• Les modalités d'intervention proposées (rééducation, réadaptation, compensation)
• Les aides techniques et aménagements environnementaux suggérés
• Les préconisations pour les aidants
• Les orientations vers d'autres professionnels si nécessaire
• La fréquence et la durée estimée du suivi

---

FAQ

Quelle est la différence entre bilan initial et bilan de réévaluation ?

Le bilan initial établit le tableau clinique de départ et fixe les objectifs. Le bilan de réévaluation mesure l'évolution par rapport aux objectifs fixés et ajuste le plan d'intervention. Pour être pertinent, le bilan de réévaluation doit utiliser les mêmes outils que le bilan initial.

Combien de temps doit durer la rédaction d'un bilan ?

Un bilan de qualité requiert généralement entre 45 minutes et 2 heures de rédaction, selon la complexité du tableau clinique. Des outils numériques comme ErgoGo permettent de réduire ce temps grâce à des modèles pré-structurés tout en conservant la personnalisation nécessaire.

Est-il obligatoire d'utiliser des évaluations standardisées ?

Non, mais elles apportent une objectivité indispensable. En Belgique comme en France, les organismes payeurs (INAMI, Assurance Maladie) valorisent les dossiers appuyés sur des évaluations validées scientifiquement. Elles facilitent aussi la communication interprofessionnelle et les expertises médico-légales.